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  • 四川能投宜賓電力工程建設有限公司高縣分公司“6.13”高處墜落一般事故的調查報告

    2021年6月13日9:30左右,四川省能投宜賓電力工程建設有限公司高縣分公司安排人員在慶符鎮二龍村進行35KV懷慶線桿改工程作業時,發生一起高處墜落事故,造成一名工人當場死亡。接到事故報告后,按照縣主要領導的指示,由縣委政法委、縣應急管理局、縣公安局、縣信訪局、縣經信科技局、縣總工會、慶符鎮人民政府等部門立即組織成立善后處置組和社會維穩組,積極開展善后處理工作,確保了社會穩定。2021年6月14日,縣政府依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,成立由縣政府、縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣經信科技局、縣總工會、慶符鎮人民政府組成的事故聯合調查組,按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,進行了事故現場勘驗,詢問了事故相關人員,提取了事故相關資料,認真開展了事故調查工作?,F將調查情況報告如下:

    一、事故發生單位概況

    (一)四川省能投宜賓電力工程建設有限公司高縣分公司基本情況

    名稱:四川省能投宜賓電力工程建設有限公司高縣分公司(以下簡稱高縣電建公司)。

    類型:有限責任公司分公司。

    經營場所:高縣慶符鎮凱華路44號。

    負責人:李彬。

    成立日期:2016年01月25日。

    營業期限:2016年01月25日至長期。

    經營范圍:電力工程施工總承包,各類電壓等級的變電站、水電站、火電站、輸電線路、配電工程的咨詢及勘察設計、檢修、維護、調試、安裝;電能計量裝置檢測效驗;電力工程技術咨詢服務;新能源工程;工程監理;電氣設備材料生產及銷售;建筑材料批發零售;建筑裝修裝飾工程、市政公用工程、節能減排工程承攬。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

    (二)工程建設概況

    2020年12月31日,高縣電建公司與高縣征地拆遷服務中心簽訂了《35KV懷慶線9#桿至13#桿線路遷改工程施工協議》,約定了工程范圍、內容、時間、費用、承包方式、安裝標準、安全責任、交付辦法、付款方式、違約責任。該遷改工程項目由高縣電建公司建設施工,工期為90天,承包方式為包工包料,2021年3月9日開工。

    二、事故發生經過及救援情況

    (一)事故發生的經過

    2021年6月13日8:00左右,按照遷改工程項目施工班班長(現場監護人)姜清祿的安排,繼續組裝11號鐵塔,吉后子者、俄比布日(死者)、俄比古格、阿子使格通過鐵塔腳釘爬到離地約27米鐵塔導線橫擔處,四人分別在鐵塔上部同一水平的四個角處(俄比古格在鐵塔有腳釘一角處、他的順時針方向依次是阿子使格、俄比布日、吉后子者)同時往上組裝小鐵。大約9:30四人組裝作業到離地高約33米的鐵塔地線橫擔處,俄比布日先完成組裝作業后,解開安全帶和安全繩,從作業處直接下鐵塔,因腳下不慎踩滑,瞬間墜落到鐵塔底部,口中來血,事故發生。

    (二)事故救援情況

    事故發生后,施工班班長立即撥打120急救電話,大約10:00高縣第二人民醫院醫生趕到事故現場,經過醫生現場診斷,俄比布日已經沒有了生命體征,宣告死亡。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

    姓名

    性別

    年齡

    職業

    傷亡

    情況

    家庭住址

    直接經濟損失

    俄比布日

    23歲

    鐵塔組裝工

    死亡

    四川省雷波縣山棱崗鄉田壩村

    230.00萬元

    四、事故發生的原因和性質

    (一)直接原因

    俄比布日下鐵塔時違章解開安全帶和安全繩,失去防護,未按照指定的路徑依次下鐵塔,不慎踩滑高處墜落致死是導致事故發生的直接原因。

    (二)間接原因

    1.高縣電建公司未按照隱患排查風險辨識雙重預防機制的要求,對高空作業人員解開安全帶和安全繩,上下鐵塔時無防墜落保護裝置等安全防護措施這一風險進行有效辨識。

    2.高縣電建公司制定的《高處作業人員安全操作規程》《高處作業安全規程》缺乏指導性和可操作性,未將上下鐵塔安全防護的具體措施、依次順序、安全路徑進行明確規定。

    3.高縣電建公司及工程項目部未對吉后子者、俄比布日、俄比古格、阿子使格四名組裝鐵塔工人進行安全生產教育和培訓就安排上崗作業,使用未取得特種作業人員操作證的工人阿子使格、吉后子者進行高處作業,不能確保安全生產管理制度、安全生產責任制、安全操作規程的有效落實,不能保證從業人員熟練掌握安全操作技能。

    4.高縣電建公司工程項目部組裝鐵塔班組未執行《四川省能投宜賓電力工程建設有限公司危險作業安全管理制度》規定,對組裝鐵塔超過30米以上特級高處危險作業,以工作票代替審批許可程序,未填寫《危險作業許可審批表》報安全環保部和協管安全、生產安全領導審批,擅自進行特級高處作業。

    5.高縣電建公司組裝鐵塔施工現場安全管理人員(監護人)姜清祿在四名工人作業時本人在鐵塔底部進行其他作業,不能及時發現制止離地30米以上高度的高處作業人員違章,未起到有效的安全管理和現場監護作用。

    (三)事故性質

    經事故調查組對事故調查和原因分析,這是一起因生產經營單位安全風險辨識不到位、現場安全管理不到位、安全教育培訓不到位、執行審批制度不到位、安全操作規程缺乏可操作性,工人違章作業引發的生產安全責任事故。

    五、事故的責任認定及處理建議

    (一)相關責任人員的責任認定及處理建議

    1.直接責任(1人)

    俄比布日在進行高處危險作業下鐵塔時,解開安全帶和安全繩失去防護,不按照規定的線路下鐵塔,安全意識淡薄,違章冒險作業,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免除責任追究。

    2.管理責任(4人)

    (1)高縣電建公司現場安全管理人員(監護人)姜清祿,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,安排未參加安全教育培訓考試合格和未取得特種作業人員操作證的新工人上崗作業,未及時進行事故風險辨識,未及時發現違章高處作業加以制止,特別是未執行危險作業提請審批許可制度,對事故發生負有直接管理責任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第六項規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定,建議高縣電建公司暫停其現場安全管理人員職務,同時按照公司內部規章制度處理并問責追責,將處理和問責追責情況報縣應急管理局。

    (2)高縣電建公司工程部副部長、施工項目負責人侯秀峰,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,未及時進行事故風險辨識,未發現安全操作規程缺乏指導性和可操作性而提出修訂建議,未及時發現危險作業提請審批,特別是未組織新工人參加安全教育培訓考試合格就安排上崗作業,存在管理漏洞,對事故發生負有主要管理責任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定,建議高縣電建公司撤銷侯秀峰項目負責人職務,同時按照公司內部規章制度處理并問責追責,將處理和問責追責情況報縣應急管理局。

    (3)高縣電建公司工程部部長朱旭,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,未及時進行事故風險辨識,未發現安全操作規程缺乏指導性和可操作性而提出修訂建議,未及時發現危險作業提請審批,特別是未組織新工人參加安全教育培訓考試合格就安排上崗作業,存在監管失察,對事故發生負有重要管理責任。此行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項規定,鑒于發生事故后積極參與應急處理,處理善后,未造成不良社會影響,建議高縣電建公司按照公司內部規章制度處理并問責追責,將處理和問責追責情況報縣應急管理局。

    (4)高縣電建公司環安部臨時負責人惠義成,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,未及時進行事故風險辨識,未發現安全操作規程缺乏指導性和可操作性而提出修訂建議,未及時發現新工人參加安全教育培訓考試合格和危險作業應當提請審批就安排上崗高處作業問題,存在監管失察,對事故發生負有重要管理責任。此行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項規定,鑒于發生事故后積極參與應急處理,處理善后,未造成不良社會影響,建議高縣電建公司按照內部規章制度處理,并將處理情況報縣應急管理局。

    3.領導責任(3人)

    (1)高縣電建公司分管工程部副經理萬從剛,未履行公司文件明確規定的安全生產管理職責,按照管生產必須管安全的要求,未及時進行事故風險辨識,未發現安全操作規程缺乏指導性和可操作性而提出修訂建議,未及時發現新工人參加安全教育培訓考試合格和危險作業應當提請審批就安排上崗高處作業問題,存在監督失察,對事故發生負有直接領導責任。鑒于發生事故后應急處理及時,處理善后妥當,未造成不良社會影響,建議高縣電建公司按照內部規章制度處理,并將處理情況報縣應急管理局。

    (2)高縣電建公司分管環安部副經理陳修松,未履行公司文件明確規定的安全生產管理職責,按照管業務必須管安全的要求,未及時進行事故風險辨識,未發現安全操作規程缺乏指導性和可操作性而提出修訂建議,未及時發現新工人參加安全教育培訓考試合格和危險作業應當提請審批就安排上崗高處作業問題,存在監督失察,對事故發生負有重要領導責任。鑒于發生事故后應急處理及時,處理善后妥當,未造成不良社會影響,建議高縣電建公司按照內部規章制度處理,并將處理情況報縣應急管理局。

    (3)高縣電建公司總經理李彬,作為安全生產工作第一責任人,履行了主要負責人的安全生產管理法定職責,但督促、檢查本單位的安全生產工作不細致,督促新工人的安全生產教育和培訓工作不深入,對事故發生負有主要領導責任。鑒于發生事故后應急處理及時,處理善后妥當,積極支持縣委、縣政府的工作,未造成不良社會影響,建議高縣電建公司按照內部規章制度處理,并將處理情況報縣應急管理局。

    (二)事故發生單位責任認定及處理建議

    高縣電建公司安全生產主體責任不落實,未組織新工人進行崗位安全操作規程和安全操作技能的安全生產教育和培訓,未教育督促從業人員落實本單位的《高處作業人員安全操作規程》《高處作業安全規程》要求,導致工人違章作業,對事故發生負有主體責任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定,建議由縣應急管理局給予人民幣25萬元(貳拾伍萬元)罰款的行政處罰。

    六、事故防范和整改措施

    高縣電建公司:一是要按照隱患排查雙重預防機制的要求,對全縣電力建設施工項目認真開展全面細致的隱患排查、治理;二是主要負責人以及安全監督管理人員要對存在的事故風險隱患進行認真研判和分析,組織制定能體現從業人員上下桿塔高處作業的依次順序、路徑、防護、防墜落措施等內容的安全作業規程和操作規程;三是要嚴格落實安全生產主體責任,組織新員工安全生產教育和培訓,使其遵守、執行公司安全生產責任制和安全管理規章制度,熟練掌握安全操作規程和安全操作技能,特別是認真執行公司危險作業的審批制度,進行逐級審批;四是要深刻吸取此次事故教訓,加強高處作業現場安全監督管理,特別是上下桿塔高處作業要防止安全防護、防范措施缺失,杜絕“三違”行為,避免同類事故再次發生。

    附件:“6.13”事故聯合調查組關于四川能投宜賓電力工程建設有限公司高縣分公司“6.13”高處墜落事故的調查報告意見會簽表

    “6.13”事故聯合調查組

    2021年8月6日